<$MTCustomFormBegin title="カウンセリング・お問い合わせ画面"$>
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入力いただいたメールアドレスへご返信させていただきますので、メールの受信設定をご確認ください。
@familia-ortho.or.jp からのメールが受信できるように設定をお願いします。
返信は診療日に対応させていただきます。万一5日以上返信が無い場合、再度ご連絡をお願いします。
※現在、新患相談まで2か月以上お待ちいただいております。平日夕方以降や土曜日の初診相談・検査・診断等の予約が特に混み合っております。何卒ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
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下記の内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください。
お問い合わせ・カウンセリング（初診相談）予約を頂戴いたしました。後ほどメール、またはお電話にてご返答いたします。
このたびは、当院へお問い合わせいただき誠にありがとうございます。
入力いただいたメールアドレスへ、自動返信の確認メールをお送りしております。
しばらく経ってもメールが届かない場合は、入力いただいたメールアドレスが間違っているか、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございます。
また、ドメイン指定をされている場合は、「@familia-ortho.or.jp」からのメールが受信できるようあらかじめ設定をお願いいたします。
以上の内容をご確認の上、お手数ですがもう一度フォームよりお問い合わせいただきま
すようお願い申し上げます。
第2希望： <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime2" label="第2希望" options="平日10:00-12:15,平日14:30-16:00,平日16:15,平日18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:15"$> 第3希望： <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime3" label="第3希望" options="平日10:00-12:15,平日14:30-16:00,平日16:15,平日18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:15"$>
内容
<$MTCustomFormCheckbox tag="contents" label="内容" options=" 初診カウンセリング予約, お問い合わせ" cols="1"$>
お名前
<$MTCustomFormText size="30" tag="name" label="お名前" required="true"$>*必須
フリガナ
<$MTCustomFormText size="30" tag="kana" label="フリガナ" required="true"$>*必須
メールアドレス
<$MTCustomFormMail size="30" tag="mail_address**" label="メールアドレス" required="true"$>*必須
メールアドレス（再入力）
<$MTCustomFormMail size="30" tag="mail-again" label="メールアドレス（再入力）" required="true" check="mail_address**" $>*必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
生年月日
<$MTCustomFormDigits size="10" tag="born" label="生年月日"$>
年齢
<$MTCustomFormDigits size="10" tag="age" label="年齢"$>歳
性別
<$MTCustomFormRadio tag="sex" label="性別" options="男,女"$>
電話番号
<$MTCustomFormTel size="20" tag="tel" label="電話番号" required="true"$>*必須
ご紹介の有無
<$MTCustomFormRadio tag="Intro" label="ご紹介の有無" options="なし,あり"$>：どなたから？ <$MTCustomFormTextArea size="20" tag="introname" label="ご紹介者名" $>
ご希望日時
第1希望： <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime" label="第1希望" options="平日10:00-12:15,平日14:30-16:00,平日16:15,平日18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:15"$>
※現在、平日早めの時間でも2ケ月以上、平日18:15、土曜日のご予約については3ケ月以上先となります。
※特定の曜日や時間帯・日付のご希望は、以下にお書きください。
（日付は、余裕をもってご入力ください。）
例）月曜と金曜の午前中を希望します。
<$MTCustomFormTextArea tag="datetime-hope" label="特定のご希望日" cols="60" rows="2"$>
ご相談内容・その他
<$MTCustomFormTextArea tag="content-consultation" label="ご相談内容・その他" cols="60" rows="10"$>
<$MTCustomFormSubmitButton value=" 確 認 "$>
<$MTCustomFormReeditButton value=" 修 正 "$>
<$MTCustomFormSubmitButton value=" 送 信 "$>
@name@ 様
この度は、お問い合わせいただきましてありがとうございました。
折り返し@mail_address@または @tel@ にご連絡させていただきます。
■お問い合わせ内容
内容：@contents@
お名前：@name@
ふりがな：@kana@
メールアドレス：@mail_address@
年齢：@age@
性別：@sex@
電話番号：@tel@
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ご希望日時：
第1希望： @datetime@
第2希望： @datetime2@
第3希望： @datetime3@
特定のご希望日： @datetime-hope@
ご相談内容：@content-consultation@
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ファミリア歯科矯正
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