カウンセリング・お問い合わせ画面 カウンセリングのご予約・その他のお問い合わせはこちらからお申し込みください。※*必須は入力必須項目です。 入力いただいたメールアドレスへご返信させていただきますので、メールの受信設定をご確認ください。@familia-ortho.or.jp からのメールが受信できるように設定をお願いします。返信は診療日に対応させていただきます。万一5日以上返信が無い場合、再度ご連絡をお願いします。 ※現在、新患相談まで2か月以上お待ちいただいております。平日夕方以降や土曜日の初診相談・検査・診断等の予約が特に混み合っております。何卒ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。 内容 初診カウンセリング予約 お問い合わせ ※求人関係、見学申込もお問い合わせからお願いします。 お名前 *必須 例)大宮 太郎(全角) フリガナ *必須 例)オオミヤ タロウ(全角) メールアドレス *必須 例)taro@omiya.co.jp メールアドレス(再入力) *必須 ※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。 年齢 歳 例)22(半角英数字) 性別 男 女 電話番号 *必須 例)0486447055(半角英数字) ご紹介の有無 なし あり :どなたから? ご希望日時 第1希望: 未選択 平日10:00-12:15 平日14:30-16:00 平日16:15 平日18:15 土曜09:00-12:15 土曜14:00-17:15 第2希望: 未選択 平日10:00-12:15 平日14:30-16:00 平日16:15 平日18:15 土曜09:00-12:15 土曜14:00-17:15 第3希望: 未選択 平日10:00-12:15 平日14:30-16:00 平日16:15 平日18:15 土曜09:00-12:15 土曜14:00-17:15 ※現在、平日早めの時間でも2ケ月以上、平日18:15、土曜日のご予約については3ケ月以上先となります。 ※特定の曜日や時間帯・日付のご希望は、以下にお書きください。 (日付は、余裕をもってご入力ください。) 例)月曜と金曜の午前中を希望します。 ご相談内容・その他 ※具体的なご相談内容やご希望をご記入ください。