2018年2月 9日

【テスト】問い合わせフォーム

<$MTCustomFormBegin title="カウンセリング・お問い合わせ画面"$>

カウンセリングのご予約・その他のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいたメールアドレスへご連絡をさせていただきます。

*は入力必須項目です。
※現在、初診相談・検査・診断等の予約が混み合っております。ご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※ご返信は診療時間内でご対応させていただきますので、ご了承ください。
※万一、5日(診療日)以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。

※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

<$MTCustomFormError$>


下記の内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください。


お問い合わせ・カウンセリング(初診相談)予約を頂戴いたしました。後ほどメール、または電話にてご返答させていただきます。






内容

<$MTCustomFormCheckbox tag="contents" label="内容" options=" カウンセリングの予約をします, お問い合わせをします(求人関係、見学申込もこちらでお願いします)" cols="1"$>









お名前

<$MTCustomFormText size="30" tag="name" label="お名前" required="true"$>*必須 例)武藤 嘉紀(全角)

フリガナ

<$MTCustomFormText size="30" tag="kana" label="フリガナ" required="true"$>*必須 例)ムトウ ヨシノリ(全角)

メールアドレス

<$MTCustomFormMail size="30" tag="mail_address**" label="メールアドレス" required="true"$>*必須 例)yocchi@fct.co.jp

メールアドレス(再入力)

<$MTCustomFormMail size="30" tag="mail-again" label="メールアドレス(再入力)" required="true" check="mail_address**" $>*必須

※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。



年齢

<$MTCustomFormDigits size="10" tag="age" label="年齢"$>歳 例)22(半角英数字)

性別

<$MTCustomFormRadio tag="sex" label="性別" options="男,女"$>

電話番号

<$MTCustomFormTel size="20" tag="tel" label="電話番号" required="true"$>*必須 例)0486447055(半角英数字)

ご希望日時

第1希望: <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime" label="診療予約第1希望日" options="平日10:00-12:30,平日14:30-16:00,平日16:30-18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:00"$>

第2希望: <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime2" label="診療予約第2希望日" options="平日10:00-12:30,平日14:30-16:00,平日16:30-18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:00"$>

第3希望: <$MTCustomFormPulldown default="未選択" tag="datetime3" label="診療予約第3希望日" options="平日10:00-12:30,平日14:30-16:00,平日16:30-18:15,土曜09:00-12:15,土曜14:00-17:00"$>

※特定のお日にちでご希望がありましたら、以下にお書きください。
<$MTCustomFormRelativeTime
tag="datetime4" label="特定のご希望日"
day_from="7 day"
day_to="3 months"
hour_from="9"
hour_to="18"
unit_year="年"
unit_month="月"
unit_day="日"
unit_hour="時"
hour_except="13"
minutes="00,30"
unit_minutes="分"
$>


ご相談内容・その他

※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。

<$MTCustomFormTextArea tag="content-consultation" label="ご相談内容・その他" cols="60" rows="10"$>



<$MTCustomFormSubmitButton value=" 確 認 "$>




<$MTCustomFormReeditButton value=" 修 正 "$>  
<$MTCustomFormSubmitButton value=" 送 信 "$>



@name@ 様

この度は、お問い合わせいただきましてありがとうございました。
折り返し@mail_address@または @tel@ にご連絡させていただきます。

■お問い合わせ内容
内容:@contents@

お名前:@name@

フリガナ:@kana@

メールアドレス:@mail_address@

年齢:@age@

性別:@sex@

電話番号:@tel@

ご希望日時:
第1希望: @datetime@
第2希望: @datetime2@
第3希望: @datetime3@

特定のご希望日: @datetime4@

ご相談内容:@content-consultation@

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ファミリア歯科矯正
〒330-0854
埼玉県さいたま市大宮区桜木町1-7-5
ソニックシティビル 12F
048-644-7055
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<$MTCustomFormEnd$>

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